Unberechtigte Absenkung der Wahlleistungsentgelte für nichtärztliche Wahlleistungen

In unzulässiger Weise sind einzelne private Krankenkassen dazu übergegangen, entgegen dem bestehenden Stillhalteabkommen des Verbandes privater Krankenversicherer, nicht mehr den vollen Wahlleistungsbetrag unter dem Vorbehalt einer späteren Rückforderung zu zahlen, sondern - freilich entgegen der bestehenden Gesetzeslage - einseitige Kürzungen der Entgelte zum Nachteil ihrer Versicherten vorzunehmen.

Kürzungen auf die Sätze von DM 180,00 bzw. DM 120,00 sollten durch die Krankenhausbetreiber lediglich zur Kenntis genommen werden. Die beroffenen Betreiber sollten ausdrücklich die Annahme der Zahlung unter den Vorbehalt einer etwaigen Nachforderung stellen.

Ausdrücklich ist festzustellen, dass die privaten Krankenkassen damit in unzulässiger Weise in Vertragsbeziehungen des Krankenhauses mit ihren Versicherten eingreifen. Mit der Wahlleistungsvereinbarung kommt ein privatrechtlicher Vertrag zwischen dem Krankenhausträger und dem Patienten zustande, in dem so nicht in völlig freier Manier, gegen die bestehende Rechtslage, Entgeltkürzungen vorgenommen werden können. Die Entgeltkürzungen gereichen letzlich zum Nachteil der Versicherten.

Kürzungen des Entgeltes für nichtärztliche Wahlleistungen können gem. § 22 Abs.I Satz 5 BPflV nur bei Unangemessenheit der Leistung durch den Verband der privaten Krankenversicherung vorgenommen werden. Eine Kürzung durch einzelne private Krankenversicherer ist indes gesetzlich nicht vorgesehen, zumal unserer Auffassung nach der "Basispflegesatz" überhaupt keine geeignete Ausgangsgrundlage für eine Kürzung der Entgelte darstellt.

Die Angemessenheitsgrenze des § 22 Abs.1 Satz 5 BPflV ist ohne eine verbindliche Festlegung dessen, was als angemessenes Entgelt für eine Wahlleistung zu gelten hat, nicht definierbar. Der fehlende Maßstab zur Angemessenheit der Wahlleitstungen hat den Gesetzgeber veranlasst, mit dem 2.GKV-NOG in Satz 4 BPflV die DKG und den Verband der privaten Krankenversicherung zu ermächtigen, Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abzugeben und in Satz 5 der BPflV die Verbandsklage zugunsten des PKV mit dem Ziel einer gerichtlichen Herabsetzung unangemessener Entgelte einzuführen. Eine Verbandsklage dahingehend ist unserer Kenntnis nach derzeit nicht rechtshängig.

Im übrigen kann die Angemessenheitsgrenze nur nach der Wuchergrenze des § 138 BGB, als ein besonderes Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung, definiert werden.

Zusammenfassend sind die durch einzelne private Krankenversicherungen vorgenommenen Entgeltkürzungen für nichtärztliche Wahlleistungen zurückzuweisen, da:

• die Höhe für angemessene Entgelte derzeit noch nicht verbindlich festgestellt ist;
• die zwischen DKG und PKV-Verband auf Bundesebene stattfindenden Verhandlungen zur Bewertung der einzelnen preisbildeneden Komfortelemente noch nicht abgeschlossen sind, so dass es zur Zeit noch keinen anerkannten und verbindlichen Katalog von zusätzlichen Komfortleistungen gibt;
• wir die Rechtsauffassung vertreten, dass gem. § 22 Abs. I Satz 5 BPflV auschließlich der PKV-Verband befugt ist, bei festgestelltem unangemessen hohen Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe zu verlangen;
• sich die von Ihnen bezogene Rechtsauffasung, auch durch Heranziehung der Entscheidung des OLG München vom 06.09.2000, nicht stützen lässt. Das Oberlandesgericht München hat die Frage der Angemessenheit nicht ausgeurteilt, sondern lediglich einen Hinweisbeschluss erlassen, in dem es auf die Entscheidung des BGH zur sog. "unteren Angemessenheitsgrenze" verwiesen hat;
• auch die Entscheidung des BGH, wonach lediglich die "untere Angemessenheitsgrenze" abgerechnet werden kann, wenn keine zusätzlichen Komfortelemte angeboten werden, trägt die von Ihnen vorgenommene Rechnungskürzung nicht trägt. Die Entscheidung des BGH zur Auslegung und Anwendung des § 22 Abs.I Satz 3 2.Halbsatz BPflV entgegnet verfassungsrechtlichen Bedenken und verstösst einhellig gegen:
  • Art. 3 Abs.I GG in seiner Ausprägung als Willkürverbot. Die "untere Angemessenheitsgrenze" berücksichtigt weder die Investitionskosten und die Eigenkapitalverzinsung noch ist dieser Maßstab auf die Fallgruppe "Neue Häuser" mit allgemein hohem Austattungsstandard anwendbar. Sie stellt damit überhaupt kein taugliches und praktikables Abgrenzungskriterium dar.
  • Art. 20 GG i.V.m Art. 2 Abs. I GG. Die Entscheidung wird einer verfassungsrechtlichen Überprüfung nicht standhalten, da es sich um eine unzulässige richterliche Rechtsfortbildung handelt. Entgegen der bestehenden, gesetzlich gewollten einzelfallbezogenen Regelung des § 22 Abs.I Satz 5 wandelte der Senat die Regelung des Gesetzgebers in eine quasi allgemeinverbindliche Regelung um.
  • Art 3 Abs. I GG in seiner Ausprägung als Willkürverbot. Der "Basispflegesatz" stellt aus wirtschaftlicher als auch aus rechtlicher Sicht überhaupt keine geeignete Ausgangslage dar.

Die privaten Krankenkassen sind daher stets aufzufordern, den vollen Wahlleistungsbetrag mit Ihren Häusern abzurechnen. Ansonsten müssen die Betreiber der Krankenhäuser davon ausgehen, dass die privaten Krankenkassen ihre Versicherungsnehmer darüber informieren werden, warum entgegen der bestehenden Gesetzes- und Rechtslage die Wahlleistungen nicht vollständig liquidiert werden. In diesem Zusammenhang sollte dann nicht versäumt werden darauf hinzuweisen, dass der verbleibende Differenzbetrag aus Ihrem Entgelt und der Liquidation durch den Versicherten zu tragen sein wird.

Labenski
(Rechtsanwalt)

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