Kostenübernahme für ein vertragsärztlich verordnetes auf der "Negativliste" verzeichneten Arzneimittels

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 25.05.2000 (NJW 2001, 919) alle Krankenkassen zur Kostenübernahme für ein vertragsärztliches Medikament verurteilt, das auf der vom Bundesministerium für Gesundheit veröffentlichten Übersicht über die von der Verordnungsfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossenen unwirtschaftlichen Arzneimittel (sogen. Negativliste) verzeichnet ist. Das Sozialgericht geht im wesentlichen in seiner Entscheidung davon aus, dass die Verordnung von Arzneimitteln allein in der Hand des Vertragsarztes liegt und stützt sich insoweit auf § 15 I EKV- Ä (Bundesmantelvertrag - Ärzte- / Ersatzkassen in der ab 01.01.1994 geltenden Fassung). Das Sozialgericht geht davon aus, dass diese Verordnung für die jeweiligen Krankenkassen verbindlich sei, wenn kein originärer Ausschlusstatbestand nach § 15 III bis VII EKV-Ä eingreife.

Das im konkreten Fall verordnete Arzneimittel war uneingeschränkt verkehrs- und verordnungsfähig, obwohl es auf der Negativliste aufgeführt wurde. Nach Auffassung des Sozialgerichtes München sei die Veröffentlichung des ausgeschlossenen Arzneimittels rechtswidrig, weil statt des hierzu berufenen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen das Bundesministerium für Gesundheit gehandelt habe; die Negativliste also durch ein unzuständiges Organ unwirksam erlassen wurde.

Die Entscheidung des Sozialgerichtes kann nicht unkritisiert bleiben und geht meiner Auffassung nach an der Sache vorbei. Richtig ist der Ausgangspunkt des Sozialgerichtes, dass es dem Vertragsarzt obliegt, die dem Versicherten konkret von der Krankenkasse geschuldete Leistung bestimmen zu lassen. Das ergibt sich aber weniger aus dem vom Sozialgericht genannten Bestimmungen des EKV-Ä, sondern vielmehr aus der Konzeption des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherungen. Nach dem verpflichtenden Leistungsinhalt der gesetzlichen Krankenversicherungen wird dem Patienten und Versicherungsnehmer ein Rahmenrecht auf Krankenbehandlung zugestanden, aus dem Ansprüche aus Sach- und Dienstleistungen herzuleiten sind.

Die Versorgung mit medizinischen Leistungen im Wege vertragsärztlicher Versorgungen ist im Rahmen der §§ 72, 73, 75, 92 SGB V dem Vertragsarzt zur Verantwortung überreicht, die im Einzelfall medizinisch notwendige Leistung zu bestimmen. Diese bestimmte Leistung ist dann auch von dem Leistungsrecht des Versicherten gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse umfasst.

Es muß hier sogar deutlicher auf das Bild abgestellt werden, das auch hinsichtlich der Versorgung mit Arzneimitteln der Vertragsarzt bei der Verordnung "modellhaft" als Vertreter der Krankenkasse handelt und mit rechtsverbindlicher Wirkung für und gegen diese eine Erklärung abgibt. Formaljuristisch nimmt der Apotheker bei Einlösung des Rezepts durch den Versicherten - der lediglich als Übermittler der rechtsgeschäftlichen Erklärung des Vertragsarztes handelt -, das Rezept an, womit ein Vertrag zustande kommt. Es bedarf keiner besonderen Erwähnung, dass die vorerwähnte Vertretungsmacht des Vertragsarztes nur so weit gereichen kann, als sich seine Verordnung im Rahmen des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hält. Anspruchsgrundlage des Versicherten, die das Sozialgericht München zumindest als Anspruchsgrundlage unerwähnt lässt, obwohl allein diese Vorschrift den Leistungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse begründet, besteht ein Anspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel, soweit sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.

Der grundliegende Fehler, der dem Sozialgericht bei seiner Argumentation unterläuft, ist, dass der Negativliste des Bundesministeriums für Gesundheit nicht, wie vom Sozialgericht angenommen, Ausschlusswirkung zukommt. Hätte das Sozialgericht § 31 I 1 SGB V beachtet, hätte dem Gericht eigentlich auffallen müssen, dass das Gesetz einen Ausschluß von Arzneimitteln nur durch § 34 SGB V für gegeben sieht. Es spielt keine Rolle, ob die Negativliste des Bundesministeriums für Gesundheit unwirksam ist, da bereits die AMuwV unmittelbar zu dem Ausschluß der betroffenen Arzneimittel führt. Aus der Präparateübersicht nach § 93 I SGB V - die nur den Ärzten bei ihrer Verordnung den Überblick über die nach der AMuwV ausgeschlossenen Arzneimittel erleichtern soll - ist eine Vollziehung ihres Inhalts nicht erforderlich. Die Umsetzung der AMuwV ist in der Praxis nur mit Hilfe der Übersicht möglich, so dass § 93 I SGB V vorsieht, dass die Übersicht in regelmäßigen Abständen zu aktualisieren ist.

Nicht nur wegen dieser faktischen Bedeutung nimmt die Präparateübersicht an dem berufsregelnden Gehalt von gesetzlicher Ausschlussregelung und Verordnung teil und ist selbst an Artikel 121 Grundgesetz zu messen. Da der Ausschluss der von den Regelungen der AMuwV erfassten Arzneimittel unmittelbar eingreift, hätte das Sozialgericht München bei angenommener Unwirksamkeit der Übersicht prüfen müssen, ob das streitige Präparat nach seiner Zusammensetzung unter eine der Ausschlussregelungen der AMuwV fiel.

Es erstaunt doch sehr, dass das Gericht im Zusammenhang mit der Argumentation der uneingeschränkten verkehrs- und verordnungsfähigen Medikation sogar darauf abstellt, dass das entsprechende Medikament in der "roten Liste" verzeichnet ist. Hierauf kommt es nicht an, und das Gericht verwechselt hier Zulassungskriterien von Arzneimitteln und der dem Gesetzgeber freilich obliegenden Möglichkeit, zugelassene Arzneimittel von der Verordnungsfähigkeit (zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen) auszuschließen.

Festzuhalten bleibt, unbenommen der Konzeption des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherungen, dass die Verordnung eines Medikaments kostenauslösende Maßnahmen bei der gesetzlichen Krankenversicherung begrünet, allerdings nur dann, wenn eine der verbindlichen Ausschlussregelungen der §§ 1 - 3 AMuwV nicht eintritt.

Kai Labenski
(Rechtsanwalt)

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