Due diligence beim Erwerb von Akut- und Rehakliniken

"Drum prüfe, wer sich ewig bindet"

Dem Erwerb von Unternehmen oder Unternehmensanteilen liegen in der Praxis immer Unternehmensbewertungen zu Grunde. Die herkömmlichen Bewertungsmethoden reichen hierfür jedoch vielfach nicht aus, um die sich im Laufe der Jahre etablierten Schemata auf Krankenhäuser anzuwenden. Dies gilt insbesondere für Akut- und Rehakliniken, die auf Grund ihrer Besonderheit, insbesondere hinsichtlich des dualistischen Finanzierungssystems, ihren eigenen Gesetzmäßigkeiten unterliegen. Es erscheint daher fraglich, ob die Due-diligence-Methode ohne Modifikation ein geeignetes Instrument im Zusammenhang mit der Übernahme und dem Erwerb von Unternehmensanteilen von Kliniken ist.

Due diligence bedeutet eigentlich nur "erforderliche Sorgfalt". Allgemein versteht man darunter die vorbereitende Prüfung des Kaufobjektes beim Unternehmenskauf. Aus unserer Erfahrung, insbesondere hinsichtlich des jüngsten Ringens um jedes verfügbare "Stück" Krankenhaus, bekommt die Bedeutung "health care" übertragen auf die betriebliche Gesundheit als "take care" eine neue Bedeutung. Due diligence umfasst üblicherweise alle rechtlichen, organisatorischen und finanziellen Grundlagen des zu erwerbenden Unternehmens. Die Praxis geht in aller Regel anhand von Plausibilitätslisten vor, da diese Überprüfungen ein gebräuchliches Handwerkszeug darstellen. Due diligence stellt somit ein Instrument einer Komplexitätsreduktionsstrategie dar, das im Ergebnis zu einer Aufdeckung und einer erhöhten Transparenz wesentlicher Risiken führen soll. Aufgrund der derzeitigen Veränderungen im Gesundheitswesen (Privatisierungstendenzen bei Akut-Krankenhäusern, DRG-Optionierung und akuten Liquiditätsproblemen im Krankenhaussektor) kommt der Bewertung und Beurteilung von zu übernehmenden Akut-Krankenhäusern und Reha-Kliniken eine zunehmende Bedeutung zu.

Es zeichnet sich die Bestrebung ab, dass sowohl im Akut- als auch im Rehabereich ein Trägerwechsel oder die Übernahme von Gesellschaftsanteilen durch Privatinvestoren stetig zunehmen wird.

Klassisch ist bei der Unternehmensbewertung davon auszugehen, dass der entscheidende Wert zur Beurteilung eines Unternehmens der Ertragswert ist. Die Due-diligence-Methode hebt, da im Rahmen der herkömmlichen Unternehmensbewertung unter Umständen nicht alle Risiken erkannt werden, darauf ab, durch zusätzliche Fragestellungen weitere Risiken aufzudecken und den ermittelten Unternehmenswert ggf. durch Zu- und Abschläge zu korrigieren.

Im folgenden soll ein spezifischer Leitfaden für die vorerwähnten Trägerwechsel bzw. Übernahme von Anteilen erstellt werden. Die nachstehenden Ausführungen wenden sich an den Praktiker und beinhalten eine wesentliche summarische Darstellung der auftretenden Fragenkomplexe.

Allgemeine Hinweise zur Risikominimierung:

Maßgebend für die Belegung und damit die Auslastung der Einrichtung sind

a) das Niveau der medizinischen Versorgung,
b) die Qualität der Kontakte zu Einweisern und Kostenträgern,
c) die Patientenzufriedenheit sowie
d) die Wirtschaftlichkeit in der Leistungserbringung.

Es besteht kein Zweifel daran, dass in dem vom Gesetzgeber gewollten Prozess langfristig nur qualitativ hochwertige Angebote mit einem angemessenen Preis-Leistungs-Verhältnis überleben werden.

a) Das Niveau der medizinischen Versorgung

Der Kaufinteressent sollte die Frage der Qualität anhand der vorhandenen Qualitätssicherungssysteme überprüfen, wobei Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gleichermaßen von Bedeutung sind. Apparative Ausstattung, Qualifikation von Ärzten und Therapeuten, Arbeiten im Team, Evaluationsstudien, Modalitätsstatistiken seien stichwortartig genannt. Die Qualität der medizinischen Versorgung kann sich z. B. auch im Image einer Klinik ausdrücken. Das Ansehen eines Hauses lebt, nach meiner Auffassung, nach wie vor von der "Mund-zu-Mund-Propaganda". Häufig wird diese Bedeutung beim Erwerb von Kliniken aus der öffentlichen Hand oder beim Kauf von Gesellschaftsanteilen unterschätzt, insbesondere hinsichtlich der Einweiserqualität des Kollegialorganes.

Zur Beurteilung der Qualität muß ein medizinisches Konzept (Behandlungskonzept) vorhanden sein, indem die oben erwähnten Qualitätselemente niedergelegt sind. Anhand einer detaillierten Beschreibung der diagnostisch- medizinischen Ablauf- und Leistungsprozesse kann sich der potentielle Erwerber ein Bild über das Versorgungsniveau der zu aquirierenden Einrichtung machen.

b) Die Qualität der Kontakte zu Einweisern und Kostenträgern

Die Qualität der Kontakte zu den Kostenträgern bestimmt sich zunächst nach dem formalen Status der Klinik. Dieser richtet sich nach dem Versorgungsauftrag und der Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes (bei Akut-Krankenhäusern) bzw. nach dem Versorgungsvertrag mit dem Landesverbänden der Krankenkassen und der Belegungsvereinbarung mit den Rentenversicherungsträgern (nur bei Rehabilitationskliniken).

Bei Akut-Krankenhäusern kommt der Beziehung der Klinik bzw. der Klinikärzte zu den Vertragsärzten, Rettungsdiensten etc. erhebliche Bedeutung zu. Je nachdem ob die niedergelassenen Ärzte über das Leistungsspektrum informiert sind, bereits positive Erfahrungen gemacht haben und die Klinik in der Region über ein hohes Ansehen verfügt, wird sich das Einweisungsverhalten entwickeln und darstellen.

Angesichts der wachsenden Mobilität der Patienten ist - von Notfällen abgesehen - von zunehmender Bedeutung die Empfehlung als Auswahlkriterium. Die Zulassung einer Rehabilitationsklinik zum AHB-Verfahren einer Rentenversicherung, vor allem natürlich zu dem AHB-Verfahren der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) oder kassenspezifische Steuerungsverfahren (z. B. Anschluss-Rehabilitationsverfahren der Barmer Ersatzkasse), nimmt entscheidenden Einfluss auf die Struktur der Belegung, die auf diese Weise erheblich stabiler sein dürfte. Wenn diese nicht oder nur eingeschränkt vorhanden ist, bedarf es einer anderen, besonderen Beziehung zu niedergelassenen Ärzten, Patienten oder Leistungsträgern, wenn in der Nachfrage und damit in der Auslastung nicht ein unkalkulierbares Risiko enthalten sein soll. Im Bereich der Rehabilitation spielt in diesem Zusammenhang auch die Frage der jeweiligen Indikation eine Rolle. Psychosomatische Erkrankungsbilder sind hinsichtlich der Belegung in der Tendenz stabiler als z. B. orthopädische. Die noch nicht ausgestandene Krise im Bereich der Rehabilitation zeigt jedoch andererseits besonders anschaulich, wie schnell gewachsene geschäftliche Beziehungen auf Grund externer Sachzwänge sich als nicht tragfähig erweisen.

c) Patientenzufriedenheit

Zur Beurteilung der Patientenzufriedenheit kann auf Fragebögen zurückgegriffen werden. Inwieweit die Patientenzufriedenheit ein objektives Kriterium zur Beurteilung der medizinischen, pflegerischen und / oder der therapeutischen Leistung ist, soll hier nicht untersucht werden, da im Rahmen von Due diligence die Patientenzufriedenheit als betriebswirtschaftliche Größe keine objektivbestimmende Position sein kann. In der Regel fühlen sich Patienten in Krankenhäusern mit bewaldeter Umgebung nach allen empirischen Erhebungen jedoch wohler als im Stadtzentrum oder in stark industrialisierten Gebieten.

Der wirtschaftliche Einfluss im Rahmen der "Mund-zu-Mund-Propaganda" darf in diesem Zusammenhang nicht unterschätzt werden.

d) Wirtschaftlichkeit in der Leistungserbringung

Zur Beurteilung in der Wirtschaftlichkeit einer Klinik steht das gesamte betriebswirtschaftliche Instrumentarium von der Kostenrechnung bis hin zur Bilanzanalyse zur Verfügung. Die Bilanzanalyse gehört in den größeren Zusammenhang der Unternehmensanalyse. Die Unternehmensanalyse fragt, inwieweit das Unternehmen in der Lage war (retrospektiv) bzw. in der Lage sein wird (prospektiv), die gesetzten ökonomischen Ziele zu erreichen. Hierbei sind stets die drei klassischen betriebswirtschaftlichen Ziele, nämlich Liquidität, Erfolg und Erfolgspotential zu unterscheiden. Die Erkenntnisziele der Bilanzanalyse korrespondieren unmittelbar mit den Bilanzierungszwecken. Die Analyse des gem. § 264 Abs. 2 HGB zu erstellenden Jahresabschlusses unter Beachtung der Grundsätze ordnungsgemäßer Buchführung vermitteln ein den tatsächlichen Verhältnissen entsprechendes Bild der Vermögens-, Finanz- und Ertragslage. Gerade bei Krankenhäusern ist hier - mehr als bei anderen Unternehmen - im Rahmen von Due diligence ein Augenmerk darauf zu richten. Die Bilanzanalyse im Zusammenhang mit der Bewertung von Akut- und Rehakrankenhäusern ist dementsprechend auf zwei Erkenntnisziele gerichtet:

Im Rahmen der finanzwirtschaftlichen Bilanzanalyse steht die finanzielle Stabilität, im Rahmen der erfolgswirtschaftlichen Bilanzanalyse die Ertragskraft im Mittelpunkt.

Wie bei jeder Unternehmensanalyse ergeben sich die Grenzen der Bilanzanalyse dort, wo die verfügbaren Informationen nicht den aus den Erkenntniszielen abgeleiteten Informationserfordernissen entsprechen. Diese Erfordernisse des Informationsempfängers hängen von der Art seiner Beziehung zu den betreffenden Unternehmen und den damit verbundenen Entscheidungen ab. Es ist jedoch immer häufiger festzustellen, dass gerade bei Käufen von Krankenhäusern und Unternehmensanteilen die Frage eines Kaufes nicht mit den Kenntnissen eines "Insiders" geschieht, da wenige Berater über die Gesetzmäßigkeiten und Eigenheiten eines Krankenhauses unterrichtet sind.

Tendenziell, und dies ist sicherlich für den Leser nichts Neues, dürfte die Aussage gerechtfertigt sein, dass ein von öffentlichen Trägern geführtes Haus größere Rationalisierungsreserven als eine privatwirtschaftliche Klinik besitzt. Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wird der potenzielle Erwerber geplante Synergieeffekte in seine Betrachtung aufnehmen, darf jedoch auch hier sich nicht von Rechtsberatern irreführen lassen, die hinsichtlich der Beseitigung von Versorgungsleistungen, wie z. B. der VBL, potentiellen Interessenten das Blaue vom Himmel versprechen.

Leitfaden

Der folgende Leitfaden beschränkt sich auf die Besonderheiten des Klinikwesens. Allgemein zu untersuchende Problemfelder oder einzusehende Unterlagen, wie der Gesellschaftsvertrag, die WP-Berichte, Handelsregisterauszüge, Grundbuchauszüge, Miet- und Pachtverträge, Protokolle der Gesellschafterbeschlüsse usw., die in anderen allgemeinen Leitfäden oder Checklisten enthalten sind, werden hier bewusst nicht berücksichtigt.

Die Due diligence sollte unter anderem folgendes umfassen:

1.) Vorlage der Klinik- oder Rehakonzepte, um das Leistungsspektrum und das Profil der Klinik kennen zu lernen.

2.) Vorlage einer Zusammenstellung der angebotenen Indikationen und Gegenüberstellung der tatsächlich behandelten Indikationen (nach ICD), um die Struktur des Leistungsspektrums nach Stärken und Schwächen überprüfen zu können.

3.) Vorlage einer Übersicht über die aktuelle Auslastung der Klinik im offenen Jahr und die Patientenstruktur, möglichst geordnet nach Kostenträgern und Pflegeaufwand.

4.) Prüfung der Qualität der Kontakte zu Einweisern, z. B. die Vorlage der vorhandenen "Belegungsvereinbarung" mit Rentenversicherungsträgern und / oder Krankenkassen oder der Pflegesatzvereinbarung einschl. der bei den Pflegesatzverhandlungen oder Klinikbesuchen (durch die Kostenträger) gefertigten Protokolle und Vermerke. Auch die Einsichtnahme in den Schriftverkehr mit den Kostenträgern und / oder ggf. mit den medizinischen Diensten (MDK) lassen wichtige Rückschlüsse auf die Beurteilung durch die Kostenträger zu. Das gleiche gilt für evtl. anhängige oder bereits abgeschlossene Schiedsstellenverfahren.

5.) Informationen über das Preissystem (z. B. Vergütungssatz Patienten, bei Wahlleistungen für Privatpatienten, für Patientenbegleitpersonen, für Telefon, Anteil Fallpauschalen / Sonderentgelte), denn die Höhe des Pflegesatzes und der anderen Preise steht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Budget und der Frage, inwieweit die Leistungen der Kliniken bisher leistungsgerecht vergütet wurden und wettbewerbsfähig sind und ob noch Preisregelungsspielraum besteht. Diese Frage ist gerade unter Beachtung des neuen Fallpauschalengesetzes besonders zu gewichten.

6.) Einsichtnahme in die kassenärztliche Ermächtigung und den Umsatz der Ambulanz des Chefarztes / der Chefärzte, um die Bedeutung dieses zusätzlichen Leistungsangebotes für die Klinikbelegung beurteilen zu können.

7.) Vorlage des Feststellungsbescheides bei Akut-Krankenhäusern, aus dem die Aufnahme in den Landeskrankenhausplan hervorgeht, bzw. des Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V bei Rehabilitationseinrichtungen. Über einen Versorgungsvertrag nach § 108 SGB kann auch ein Akut-Krankenhaus am Versorgungssystem teilnehmen.

8.) Vorlage der Bescheide der letzten drei Jahre über pauschale Fördermittel nach KHG bei Akut-Krankenhäusern, um die Höhe der für die Finanzierung von Investitionsgütern zur Verfügung stehenden Mittel feststellen zu können.

9.) Vorlage und Prüfung der Konzession nach der Gewerbeordnung § 30 GewO, sofern es sich um ein Krankenhaus in privater Trägerschaft handelt. Vor allem die darin ggf. enthaltenen Auflagen können eine nicht unerhebliche Einschränkung bei Leistungserweiterungen oder Umstrukturierungen bilden.

10.) Auflistung des erforderlichen Instandhaltungsaufwandes, um die Größenordnung der notwendigen Investitionen, die neben dem Kaufpreis zum Erhalt der Klinik erforderlich sind, feststellen zu können.

11.) Vorlage der Baugenehmigung und der Abnahmebestätigung der letzten Begehungsprotokolle, um Auflagen der Baurechtsbehörde, wie z. B. Brandschutzauflagen oder andere bautechnische Auflagen wie Sprinkleranlagen, Denkmalschutz usw. feststellen zu können.

12.) Prüfung von langfristigen Verträgen, insbesondere Wärmeversorgungs- und Gaslieferungsverträge.

13.) Prüfung aller langfristigen Verträge mit einer Laufzeit von mehr als zwei Jahren, insbesondere die Einstellungsverträge von Chefarzt und Verwaltungsdirektor / Verwaltungsleiter, Pflegedienstleiter, Oberärzten und Konsiliarärzten. Die Einsicht dieser Unterlagen ist von Bedeutung im Zusammenhang mit möglichen Kündigungen und Nebenabreden. Insbesondere bei Chefärzten interessiert die Frage der genehmigten Nebentätigkeit sowie Liquidations- und sonstige Abgaben.

Vorlage der Personalstellenpläne, wie sie mit den Kostenträgern vereinbart sind und Rückschlüsse auf die Qualität der vereinbarten Leistung zulassen.

14.) Vorlage der Personallisten mit Eintrittsdatum, Eingruppierung, Qualifikation, Besonderheiten (Mutterschutz, Erziehungsurlaub, Schwerbehinderte, Teilzeit, Aushilfen, geringfügig Beschäftigte), um einen Vergleich mit dem Soll-Stellenplan und die Kostenstruktur der Klinik zu erhalten.

Im medizinischen Bereich interessiert besonders die Weiterbildungsermächtigung des Chefarztes bzw. anderer Ärzte. Ferner sind die Facharzt-, Teilgebiets- und Zusatzbezeichnung der Ärzte nachzuweisen. Ggf. müssen auch Qualifikationen anderer Mitarbeiter im medizinisch-therapeutischen Bereich nachgewiesen werden.

15.) Einsicht in den gültigen Tarif- / Haustarifvertrag oder allgemein gültige Entlohnungsvereinbarungen, um die zukünftigen Rahmenbedingungen für Veränderungen des Personalaufwandes prüfen zu können.

16.) Informationen über Maßnahmen der Qualitätssicherung ggf. Zertifizierung und über evtl. anhängige Haftpflichtprozesse wegen ärztlicher Kunst- und Beratungsfehler, um feststellen zu können, inwieweit die Leistungen der Klinik einer Dokumentation und einer Qualitätskontrolle unterliegen und unter Umständen, über welchen Ruf das Haus in der Region verfügt.

17.) Vorlage einer Übersicht der wissenschaftlichen Veranstaltungen, Veröffentlichungen, Vortragstätigkeiten der leitenden Mitarbeiter. Auch die Mitarbeit der Chefärzte in Expertengruppen, wie z. B. medizinischen Fachverbänden, beim Verband deutscher Rentenversicherungsträger oder der BfA in Berlin, sagt einiges über die Reputation der Klinik aus; Stellenbeschreibungen für leitende Mitarbeiter, um unter anderem die Kompetenzabgrenzungen und die Organisationsstruktur überprüfen zu können.

18.) Informationen über Regelungen zur klinikspezifischen Ablauforganisation und zum Organisationsgrad mittels EDV, z. B. bei den Arztsekretariaten, der OP-Dokumentation oder der Therapiesteuerung, hieraus lassen sich Rückschlüsse auf die Effizienz der Behandlungsabläufe ziehen. Informationen über die Kooperationsfähigkeit und Willigkeit des Betriebsrates / Personalrates, weil darin ein wichtiger Faktor bei der Umsetzung von notwendigen Veränderungsprozessen liegen kann.

19.) Vorlage der letzten Steuerbescheide und Prüfungsvermerke / Schlussbesprechungsprotokolle der letzten Außenprüfung durch das zuständige Finanzamt, aus denen der steuerrechtliche Status des Betriebes hervorgeht. Vor allem interessiert, ob die zu übernehmende Einrichtung gemeinnützig ist, ob Steuernachzahlungen erhoben werden und wie die umsatzsteuerrechtliche Behandlung von Nebenleistungen erfolgt.

Kai Labenski
(Rechtsanwalt)

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