DRG-Falschcodierung und Sanktion. Codierqualität wird zur Meidung von Sanktionen aus dem Fallpauschalengesetz durch das hausinterne Medizincontrolling zu überwachen sein.
Die Kliniken haben die Codierqualität selbst zu prüfen und hierbei der Einhaltung der richtigen Codierung zur Meidung von Sanktionen aus dem Fallpauschalengesetz, primäre Beachtung zu schenken. DRG ( Diagnosis Related Groups ) als primär ökonomische Fallgruppen repräsentieren kostenhomogene Behandlungsfälle, welche einen ähnlichen Resourcenaufwand im Mittel haben. Beschrieben werden diese Behandungsfallgruppen durch Diagnosen und Prozeduren, also Haupt- und Nebendiagnose sowie operative und nicht operative Leistungen. Basierend auf der Hauptdiagnose, erfolgt zunächst die Zuordnung zu einer Basis - DRG.Innerhalb der Basis DRG kann es dann verschiedene DRG-Schweregrade mit unterschiedlich hohen Vergütungen geben, deren Zuordnung überwiegend auf der Berücksichtigung der Nebendiagnosen beruht.
Es sei davor gewarnt, aus Gründen der Erlösoptimierung nicht diejenige Diagnose als Hauptdiagnose zu deklarieren, welche tatsächlich den größten Aufwand verursacht hat, sondern eine geringere kostenmitbehandelnde Sekundärdiagnose zur Hauptdiagnose zu erheben, welche im DRG-System zu einem höheren Erlös führen.
Die Definition für die Hauptdiagnose ist klar, so dass unbedingt der Verlockung zu widerstehen ist, was bei diversen Veranstaltungen zum Thema "Einführung DRG" meines Erachtens nicht deutlich oder bewusst undeutlich dargelegt wird, und die richtige Hauptdiagnose zu codieren ist. Auch die Definition ist der Nebendiagnose ist
eindeutig:
"Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt".
Auf die Krankenhäuser kommt hier eine zusätzliche Belastung zu, da die Neben-erkrankungen zu dokumentieren sind. Sind die Nebenerkrankungen nicht dokumentiert, kann auch eine Höhergruppierung des Falles in eine höher gesichtete und damit besser vergütete Fallgruppe erfolgen. Für DRG-Codierungen müssen Nebendiagnosen als Krankheiten aufgefasst werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen,
dass folgende Maßnahmen im Nachgang relevant werden:
- erhöhter Betreuungs-, Überwachungs- und Pflegeaufwand
- therapeutische ( ergotherapeutische ) Maßnahmen
- diagnostische Maßnahmen.
Die vorbenannten Maßnahmen werden zu einer verlängerten Verweildauer des Patienten zwangsläufig führen. Bei der eingetretenen Diskussion über Überdokumentation (Upcoding) haben zukünfte hausinterne Medizincontroller eine intensive Prüfung im Interesse des eigenen Hauses durchzuführen. Hierauf ist zur Meidung eines "Regressgaus" meines Erachtens durch die jeweiligen Krankenhausträger zu drängen. Das Fallpauschalengesetz wird für die Fälle, in denen grob fahrlässig eine falsche Codifizierung stattfindet, einen Rückforderungsanspruch über den Differenzbetrag multipliziert mit dem Faktor 2, gesetzlich begründen. Eine Sanktion die es betriebswirtschaftlich zu bedenken gilt.
Die Gradwanderung zur richtigen Entscheidung sollte nicht nur durch das hausinterne Medizincontrolling geprüft werden, sondern bereits durch eine hinreichende Aufklärung der im Grunde rechnungsbegründenden Ärzte im Vorfeld erfolgen. Zukünftig werden die Ärzte quasi die Rechnung schreiben, so mit der vollständigen und korrekten Codierung unter Berücksichtigung der allgemeinen und speziellen deutschen Codierrichtlinien der Arzt die Grundlage der später zu erstellenden Rechnung stellt.
Kai Labenski
(Rechtsanwalt)
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