BARMER-Hausärztevertrag = Kein IV - Vertrag

Das Sozialgericht Gotha (AZ - S 7 KA 2784/05 -) hat mit Urteil vom 09.03.2006 den "Vertrag zur integrierten Versorgung durch Hausärzte und Hausapotheken" - "Integrationsvertrag" nicht als einen IV-Vertrag im Sinne des § 140 a Abs. 1 Satz 1 SGB V bewertet.

Die Barmer Ersatzkasse hatte mit der hausärztlichen Vertragsgemeinschaft e.G. (HÄVG) und der Marketing Gesellschaft Deutscher Apotheker mbH (MGDA) im Dezember 2004 für den Zeitraum ab Januar 2005 den sog. "Integrationsvertrag" abgeschlossen. Zur Teilnahme waren hausärztlich tätige Ärztinnen/Ärzte und Apotheken berechtigt. Im Vordergrund des "Integrationsvertrages" stand die Koordinierung, Steuerung und Begleitung der Patienten durch den Hausarzt gem. § 73 Abs. 1 a Satz 1 SGB V im Zusammenwirken mit der Hausapotheke und anderen Leistungserbringern. Die Patienten sollten sich danach einen Hausarzt und eine Hausapotheke aussuchen und mussten sich dann verpflichten, bei der Inanspruchnahme ambulanter vertragsärztlicher Leistungen zuerst den Hausarzt zu konsultieren und einen Facharzt nur auf Überweisung dieses Hausarztes aufzusuchen. Als Gegenleistung brauchte der teilnehmende Patient lediglich einmal jährlich die Zuzahlung gem. § 28 Abs. 4 SGB V (Praxisgebühr) zu zahlen. Er erhielt somit eine Ersparnis von ca. 30,-- € im Jahr. Die von dem Patienten ausgesuchte Hausapotheke war nach dem "Integrationsvertrag" verpflichtet, eine Medikationsliste anzulegen und den Hausarzt im konkreten Behandlungsfall Daten aus dieser Medikationsliste zur Verfügung zu stellen und ggf. gemeinsam mit dem Hausarzt die Medikation abzustimmen.

Die Begründung des Sozialgerichts Gotha, dass es sich bei dem "Integrationsvertrag" nicht um einem Vertrag im Sinne des § 140 a Abs. 1 Satz 1 SGB V handelt, stützt sich im Wesentlichen darauf, dass es sich bei dem vereinbarten Zusammenwirken zwischen Hausärzten und den Apotheken nicht um eine auf verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten handelt. Bei den Apotheken, die nicht an der ambulanten und stationären Versorgung der Versicherten mitwirken, handelt es sich nicht um einen in § 140 b Abs. 1 SGB V genannten Leistungserbringer mit vergleichendem Stellenwert, so dass nur ein Leistungserbringer am IV-Vertrag, nämlich die Hausärzte, beteiligt seien.

Dabei stellt das Sozialgericht Gotha klar, dass der Sinn einer integrierten Versorgung, vor allem die bisherige Abschottung der einzelnen Leistungsbereiche zu überwinden, Substitutionsmöglichen über verschiedene Leistungssektoren hinweg zu nutzen und Schnittstellenprobleme so besser in den Griff zu bekommen, ist. Die medizinische Orientierung des Leistungsgeschehens habe dabei Priorität. Der Gesetzgeber habe gerade im Bereich der integrierten Versorgung mit einzelnen "Leistungssektoren" bzw. "Leistungsbereichen" die ambulante und stationäre medizinische Versorgung im Blick gehabt, wodurch eine Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung die Verbesserung der Kooperation zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen und anderen durch integrierte Sektoren übergreifende Versorgungsverträge erreicht werden sollte. Dies ergebe sich bereits aus der Einführung der integrierten Versorgung im Rahmen des GKV-Gesundheitsreformgesetzes vom 01.01.2000, welche unverändert in das gegenwärtig geltende Recht mit der Aussage

"..die bisherige starre Aufgabenteilung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung wird gezielt durchbrochen, um die Voraussetzungen für eine stärker an den Versorgungsbedürfnissen der Patientinnen und Patienten orientierte Behandlung zu verbessern".

Das Sozialgericht Gotha führt weiter aus, dass die Kammer zwar durchaus der Auffassung sei, dass die den Apotheken obliegende Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung (§ 1 ApoG) einen "Leistungssektor" darstelle. Eine exakte Festlegung der Begrifflichkeit kann jedoch nach Auffassung des Gerichts unterbleiben, denn hätte der Gesetzgeber auch diesen Leistungssektor, oder wie auch immer zu benennenden Versorgungsbereich, als einen neben den ambulanten und stationären Bereichen für die integrierte Versorgung maßgebenden Leistungsbereich einbeziehen wollen, so hätte der Gesetzgeber in dem abschließend definierten Kreis der potentiellen Vertragspartner gem. § 140 B Abs. 1 SGB V die Apotheken bzw. deren Verbände einbeziehen können. Da jedoch der Gesetzgeber hiervon Abstand genommen hat und mit der Einführung des § 129 Abs. 5 b SGB V gesondert eine Beteiligungsform für die Apotheken geschaffen hat, sei für das Gericht eine solche Absicht mangels einer Einbeziehung in den Beteiligtenkreis des § 140 b Abs. 1 SGB V nicht ersichtlich. Dies solle zudem aus dem Wortlaut des § 129 Abs. 5 b Satz 1 SGB V folgen, wonach Apotheken an vertraglich vereinbarten Versorgungsformen beteiligt werden können:

"..an den vertraglich vereinbarten Versorgungsformen kann die Krankenkasse oder die Einrichtung Apotheken durch Vertrag beteiligen".

Dass die Apotheken in einen bereits bestehenden Vertrag zur integrierten Versorgung eingebunden werden können bzw. diese Versorgungsform unabhängig von einer Beteiligung der Apotheken Inhalt der vertraglichen Vereinbarung sein muss, wodurch Vereinbarungen von Maßnahmen zur qualitätsgesicherten Beratung der Versicherten durch die Apotheke und eine Regelung der Qualität sowie Struktur der Arzneimittelversorgung auch abweichend von Vorschriften des SGB V vereinbart werden können, sei unstreitig. Diese Qualitäts- bzw. Strukturverbesserungen im Bereich der Arzneimittelabgabe stellen jedoch für sich genommen keine primär auf die Verzahnung der einzelnen medizinischen Leistungsbereiche abzielende Maßnahme dar und sind damit nicht Inhalt der im Zusammenhang mit der integrierten Versorgung vom Gesetzgeber gem. den §§ 140 ff. SGB V in den Vordergrund gestellten "medizinischen Orientierung des Leistungsgeschehens".

Auch ist der Ansatzpunkt für Kosten dämpfende Maßnahmen im Bereich der Arzneimittelversorgung nicht in erster Linie als "Schnittstelle" zwischen den verordnenden Ärztinnen und Ärzten und der Apotheke, sondern als Verordnungsverhalten der an einem Behandlungsfall beteiligten Ärztinnen/Ärzte zu sehen. Vor allem haben die Apotheken keinen Einfluss auf die Preisgestaltung, so dass diese selbst keine Möglichkeit gem. § 130 Abs. 8 SGB V zum Abschluss von Rabattverträgen mit pharmazeutischen Unternehmen haben und somit lediglich wiederum das Verordnungsverhalten von Ärzten beeinflussen.

Damit stellt sich für die Kammer der "Integrationsvertrag" nicht als begründetes Versorgungsmodell im Sinne einer integrierten Versorgung, sondern im wesentlichen als eine hausarztzentrierte Versorgung im Sinne des § 73 b SGB V dar. Das zentrale Ziel des Integrationsvertrages sei die sog. "Lotsenfunktion" der Hausärzte, wonach sich die Versicherten verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung einer bzw. eins von ihnen gewählten Hausärzte in Anspruch zu nehmen. Auf eine zwingende Beteiligung der Apotheken komme es in funktioneller Hinsicht gerade nicht an. Daher lasse die Beteiligung der Apotheken den Kern des Integrationsvertrages unberührt, nämlich die Fixierung auf die Verbesserung der Qualität der hausärztlichen Versorgung im wesentlichen durch Bindung der Versichten an einen Hausarzt und damit ein hausarztzentriertes Versorgungsmodell.

Im Ergebnis stellt die Kammer fest:

"Die vertragliche Einbeziehung der Apotheken in der hier in Rede stehenden Art und Weise mag zwar zu einer Qualitätsverbesserung betreffend die Versorgung der Versicherten mit Arzneimitteln beitragen, sie begründet jedoch im Rahmen der ausschließlich hausärztlichen Betreuung inhaltlich keinen Vertrag zur integrierten Versorgung im Sinne des § 140 a Bs. 1 Satz 1 SGB V, wenn nicht weitere, in § 140 b Abs. 1 SGB V genannten, potentiellen Trägerinnen/Träger der integrierten Versorgung in adäquater Weise an dem Vertrag ebenfalls beteiligt sind. Die weitere, zwischen den Beteiligten ebenfalls streitige Frage, ob die integrierte Versorgung auf Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung zu beschränken ist, kann deshalb unerörtert bleiben. "

Die weitere Frage, ob es sich bei den Apotheken um nicht zum Vertragsschluss berechtigte Leistungserbringer nach § 140 b Abs. 1 Nr. 1 SGBV handelt, ist vom Sozialgericht Gotha offen gelassen bzw. nicht abschließend geklärt worden, da es hierauf letztendlich nach der zuvor dargelegten Begründung mehr ankäme.

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